Хирургические аспекты лечения опухолей краниофациального распространения лазарев А. Ю

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ КРАНИОФАЦИАЛЬНОГО РАСПРОСТРАНЕНИЯ Лазарев А.Ю. ГБУЗ СООД “ Онкология “ Уральский нейроонкологический центр, Екатеринбург Россия, г. Екатеринбург, 620036, ул. Соболева 29 (343) 356-14-73, laz-andrej@yandex.ru Лечение опухолевых процессов основания черепа является одной из сложных проблем нейрохирургии. Среди объёмных процессов основания черепа большой интерес, с позиций хирургии, представляют опухоли краниофациальной зоны. [2] По данным литературы распространённость опухолей поражающих основание черепа, область орбиты, придаточных пазух носа и лицевой области не превышает 2-3% среди опухолей головного мозга.[2,3,4] В настоящее время благодаря детальному изучению топографической анатомиии различных отделов основания черепа, развитию новых технологий, использованию хирургических принципов смежных дисциплин достигнут значительный прогресс в этом разделе нейрохирургии. [3,4] Основание черепа является границей между костным скелетом, мягкими тканями лица, головы и шеи. Все опухоли основания многообразны по морфологической структуре и локализации. Большинство из них представлены производными костной и хрящевой ткани, многие опухоли растут из слизистой носо-, ротоглотки, придаточных пазух носа. Приблизительно половина опухолей данной группы имеет злокачественные характеристики и способность к метастазированию. В процессе роста многие опухоли прорастают структуры основания черепа, и могут распространяться на несколько анатомических зон, кроме того, периневрально или с разрушением костей основания черепа, опухоль может проникать интракраниально. С учётом анатомической локализации и характера роста нередко поражаются функционально важные структуры основания черепа. Учитывая данные особенности, морфологическое разнообразие, важным моментом для успешного хирургического лечения является, выработка чётких диагностических критериев и применение оперативных методов лечения, обеспечивающих достаточную радикальность удаления опухоли с сохранением функционально важных структур основания черепа. [1,4] ^ Цель исследования – определение дифференцированной лечебной тактики у больных с опухолями краниофациальной локализации, на базе единого методического подхода с выделением критериев хирургического лечения. Оценка результатов хирургического лечения больных с опухолями основания черепа. ^ Материалы и методы исследования В наблюдение вошли 68 пациентов (48 мужчин и 20 женщин) с первичными опухолями центральных, передне-латеральных и латеральных отделов основания черепа, проходившими лечение в нашей клинике в период с 2000 по 2007 г. Возраст прооперированных больных варьировал от 18 до 65 лет. Средние сроки наблюдения пациентов от момента операции составили 36,5 месяцев. Предоперационное обследование включало детальное изучение клинико-неврологического статуса, оценка статуса по Карновскому (КРS), общесоматические инструментальные методы исследования для определения стадии процесса. Оценка опухолевого процесса проводилась на основании данных компьютерной, магнитно-резонансной томографий (КТ и МРТ) ( рис.1) При этом очевидным оказалось использование обоих методов нейровизуализации т.к. компьютерная томография в костном режиме позволяет достаточно точно определить наличие и распространённость костной деструкции, а МР томография оценивает распространение мягкотканого компонента. В совокупности эти методы позволяют выбрать адекватно объём удаления и планировать пластический этап оперативного вмешательства. Рисунок 1 По результатам обследований наибольшую группу составили пациенты с передней центрально-латеральной локализацией, меньшее количество было случаев с распространёнными новообразованиями растущими в области крыла основной кости и кавернозного синуса с проникновением на наружное основание черепа (таб. 1). Таблица 1 Локализация опухолей Анатомическая область N (количество наблюдений) Передняя центральная (основание ПЧЯ, орбита) 25 Передняя латеральная (орбита, птериональная область) 23 Латеральная (крыло основной кости, подвисочная ямка) 20 Общее количество наблюдений 68 У 15 пациентов проводилось ангиографическое исследование (АГ), по данным которого уточнялось кровоснабжение опухоли. При выявлении обильной васкуляризации новообразования, с целью уменьшения операционной кровопотери проводилась эмболизация афферентов. В 45 случаях произведена пункционная или открытая биопсия с целью первичной верификации процесса. В клинической картине у пациентов преобладали зрительные нарушения, обструкция верхних дыхательных путей, деформации краниоорбитальной области. На основании данных КТ, МРТ, АГ исследований дополнительно уточнялась зона исходного роста опухоли с целью определения оптимального хирургического доступа, и возможности наиболее радикального удаления процесса (таб. 2). Таблица 2 Зона исходного роста опухоли Решётчатый лабиринт 15 Орбита, крыло основной кости 12 Основание СЧЯ 9 Основная пазуха 5 Верхнечелюстная пазуха 4 Полость носа 3 Всего 48 Для оценки непосредственных результатов хирургического лечения использовалась пятибальная шкала исходов хирургического лечения Глазго (Glasgow Outcome Scale, GOS). Отдалённые результаты прослежены с оценкой выживаемости по Каплан-Майеру, шкале Карновского. ^ Результаты исследования и их обсуждение По совокупности диагностических данных оперативное лечение проведено у 56 больных из 68 имевших не менее 60-70% по статусу KPS и стадию процесса T2-4N0-2M0 по онкологической классификации, в двух случаях у пациентов с распространёнными опухолями произведена только биопсия с последующей химиотерапией. Оперативные вмешательства выполнялись под общей анестезией с использованием микрохирургической техники. При опухолях центральных отделов основания использовался низкий субфронтальный одно- или двухсторонний доступ с предварительной установкой люмбального дренажа для профилактики послеоперационной ликвореи. (рис 2) В случаях латерально расположения опухоли применён комбинированный фронто-орбито-зигоматический и субтемпоральный доступ с трепанацией височной, лобной и скуловой костей единым блоком. (рис 3) При этом в операционном поле оказывалась и часть опухоли распространяющаяся в подвисочную, крылонёбную ямки. Процессы, расположенные в области переднего основания черепа, орбиты и придаточных пазух носа удалялись с дополнением лицевых доступов (латеральная ринотомия, срединная лицевая транслокация), во всех случаях производилось пластическое восстановление дефекта основания черепа, костных и мягкотканых структур лицевого скелета. С целью восстановления использованы местные перемещённые тканевые лоскуты (апоневроз, височная мышца), либо свободные лоскуты фасции бедра, жировые лоскуты. Контурная пластика, костный каркас восстанавливались моделированными титановыми имплантами. (рис 4) При удалении опухолей вблизи функционально важных структур основания (крылонёбная ямка, верхняя глазничная щель) использовался нейромониторинг черепных нервов и интраоперационная верификация глазодвигательных нервов методом электростимуляции. Объём удаления во многом зависел от распространения опухоли и её морфологической структуры. Рисунок 2 Односторонний субфронтальный доступ. Рисунок 3 Фронтоорбито-зигоматический доступ. Рисунок 3а Комбинированный доступ. Рисунок 4 Реконструкции дефектов. По гистологическим вариантам (классификация опухолей нервной системы ВОЗ, Lyon 2000 год) преобладали опухоли мезенхимальной природы и эпителиальные опухоли, 6 случаев составили злокачественные новообразования периферических нервов. При оценке непосредственных результатов хирургии 48 пациентов имели отличные и хорошие результаты по GOS. В сроки от 3-6 месяцев погибли двое больных в этой группе на фоне прогрессирования основного заболевания. При оценке отдалённых результатов в послеоперационном периоде 3х-летняя выживаемость, при проводимом комбинированном и комплексном лечении составила 83%, без рецедива опухоли прожили 3 года 72% больных. Основные сроки рецидива опухоли выявлены в интервале до 1.5 лет после операции у 26% больных. Выводы Пациенты с опухолями основания черепа достаточно сложная группа больных. Лечение их требует комплексного подхода для определения характера опухолевого процесса, его распространённости и стадийности заболевания. Выбор хирургического доступа, методика оперативного вмешательства зависят от распространённости большей части опухоли. Использование интраоперационного мониторинга при удалении опухолей основания черепа должно быть необходимой опцией, т.к. улучшает результаты хирургии, что особенно важно при распространённых процессах в области орбиты и подвисочной ямки. Радикальность удаления часто ограничивается вовлечением в процесс функционально важных структур основания черепа. Литература Benjamin M. Mc Grew., C.Gary Jackson, M.D. Skull base malignancies // Neurosurg. Focus.-2002.-Vol.12.-P.1-4 Ivo P. Janecka., Klaus Tiedeman., Skull Base Surgery.-Lippincot-Raven Publishers Ph, 1997. Paul J.Donald., Surgery of the Skull Base.- Lippincot-Raven Publishers Ph, 1998. Robert G.Grossman., Principles of Neurosurgery.- Lippincot-Raven Publishers Ph, 1998.

Похожие:

	Российской федерации «остеопороз и остеоартроз – проблема XXI века: морфофункциональные аспекты диагностики, лечения и профилактики», которая состоится...		Кол-во по годам Хирургические (пупочные грыжа, деформирование гр клетки, плоскостопие, нарушение осанки, сколиоз и др)
	Подвижные кости и суставы – даже в старости! Профилактика лучше,... Оба этих заболевания поражают все население. Количество людей, страдающих от этих заболеваний, уже значительное и продолжает расти;...		Комплексный план мероприятий по предупреждению распространения гриппа... Организация работы оперативного штаба по координации мероприятий по предупреждению распространения гриппа птиц и в условиях ликвидации...
	Комплексный план мероприятий по предупреждению распространения гриппа... Организация работы оперативного штаба по координации мероприятий по предупреждению распространения гриппа птиц и в условиях ликвидации...		Когнитивный аспекты Языковое бытие человека и этноса: психолингвистический и когнитивный аспекты. Вып. 11. /Под ред. В. А. Пищальниковой. – М.: Мгэи,...
	Режиссеры: Борис Кондратьев, И. Герасимова Актеры: Галина Анисимова, Борис (Бернгард) Левинсон, Эмма Сидорова, Евгений Лазарев, Валентина Шендрикова, Александра Москалёва		Комплексный план мероприятий по предупреждению заноса и распространения... Спэк по рассмотрению вопроса об эпизоотической обстановке по африканской чуме свиней и принятию плана мероприятий по предупреждению...
	Возрастные особенности строения и семиотика первичных опухолей орбиты... Работа выполнена в фгу «мнии глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (директор института – Заслуженный деятель науки рф,...		Когнитивный и психолингвистический аспекты материалы Языковое бытие человека и этноса: психолингвистический и когнитивный аспекты. Материалы Международной школы-семинара (V березинские...